引言
近期一篇关于图像配准改善胰腺癌CT评估中阅读者间一致性的研究的报道提及胰腺癌影像评估中边界不清导致的低一致性（RECIST 1.1 kappa 0.0-0.37），BICR分歧率约33-59%，其中74.2%是“医学上可解释的差异”而非错误。相关信息再次将评估差异、解决策略、IRC与研究中心分歧的正常解释推上高点。尤其是在消化系统肿瘤影像评估领域。
消化系统肿瘤是指原发于或转移至消化系统任何部位的一类肿瘤（包括良性与恶性），其中最常见的为恶性肿瘤。它涵盖从食管到肛门的整个消化道，以及肝脏、胆道系统和胰腺等消化腺体。病理学上，消化系统肿瘤类型极其多样，包括起源于上皮细胞的癌、神经内分泌肿瘤、间叶源性肿瘤（如胃肠道间质瘤，GIST）以及淋巴造血系统肿瘤等。临床上常提及的“核心病种”，即胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌，均属于这一范畴。世界卫生组织（WHO）专门发布《消化系统肿瘤分类》，持续更新对这些疾病的病理学、分子特征及诊断标准的共识，是国际通用的权威参考。
影像学检查在消化系统肿瘤的检出、分期、疗效评估和随访中发挥着不可替代的作用。然而，该领域的影像评估却面临着诸多独特的挑战，涵盖解剖生理干扰、早期分检困难、良恶性鉴别复杂、非典型表现与隐匿转移识别困难，以及面对新辅助治疗变化复杂性。
01
消化系统肿瘤影像学的
六大特有评估难点
难点1 微小静脉系统的卓绝显示能力
消化系统主要由空腔脏器组成，其生理性蠕动、呼吸运动以及内容物变化，构成了影像评估的第一道障碍。例如，胃的正常生理蠕动可掩盖早期病灶，肠道蠕动可造成运动伪影，干扰小病灶的识别。呼吸运动导致的膈肌移动进一步增加了肝脏、胰腺等上腹部脏器图像的不稳定性。
更为棘手的是术后医源性改变。以胃癌、结直肠癌术后腹腔内植入的氟尿嘧啶缓释剂为例，这些植入物在CT或MRI上可表现为类似转移灶的“肿瘤样病变”。Hao等[1]的回顾性研究显示，在未提供手术信息与影像特征培训前，放射科医师对此类病变的诊断准确率仅为67.5%；而经过特征培训并结合精确的手术记录后，准确率可提升至100%。这一数据深刻提示：术后医源性改变是影像判读中极易导致误判的重大陷阱，临床病史与手术信息的完整获取至关重要。
应对策略 解剖与生理干扰可采取的措施
1 使用胃肠道低张药物（如胰高血糖素或山莨菪碱）抑制蠕动，减少运动伪影；
2 采用呼吸门控或屏气扫描方案，降低呼吸运动对图像质量的影响；
3 术前充分充盈胃腔（口服水或中性对比剂），使胃壁充分扩张，暴露隐匿病灶；
4 建立影像与既往病史的辅助评估机制，在阅片时获取精确的手术病史记录（植入物种类、位置、数量），对术后患者进行针对性阅片培训。
难点2 早期病变检出困难
期胃癌（局限于黏膜或黏膜下层）的CT检出敏感性存在较大局限，且常将早期病变过判为进展期。造成这一困境的原因包括：早期病变多表现为黏膜的轻微增厚或强化，在常规CT图像上难以与正常胃壁褶皱区分；胃的生理性扩张不充分时，微小病变更易被掩盖。此外，早期结直肠癌的影像检出同样面临类似问题，平坦型病变在CT结肠成像中极易漏诊。
应对策略
1 采用多期增强CT或高分辨率MRI，提高黏膜层与黏膜下层的显示对比度；
2 对于临床高度怀疑早期胃癌而CT阴性者，建议行胃镜精查或超声内镜检查作为互补手段；
3 CT结肠成像结合粪便免疫化学检测
（FIT）或结肠镜筛查，弥补平坦型病变的漏诊问题。
难点3 T分期准确性问题
胃癌的CT和MRI评估中，更常出现分期不足，尤其pT4期肿瘤易被低估。原因包括恶液质和胃充盈不佳导致横结肠系膜脂肪层消失，影响对肿瘤是否侵犯邻近结构的正确评估。此外，胃周炎性反应性改变可模拟肿瘤侵犯，导致过度分期。
直肠癌T分期中，影像学难以准确区分T2期（肿瘤侵犯固有肌层但未穿透）与T3期（肿瘤穿透固有肌层进入直肠系膜脂肪），两者分界的精确判断历来是难点。近年研究尝试通过直肠系膜脂肪的影像组学特征进行鉴别，AUC可达0.889-0.921，展现了定量影像学方法突破这一困境的潜力。
应对策略
1 采用高分辨率T2WI及DWI多参数MRI进行直肠癌局部分期，提高T2/T3分期的软组织对比度；
2 利用影像组学模型辅助T分期判断，研究显示基于原发灶及瘤周的机器学习模型（如随机森林）预测脉管浸润的AUC可达0.821-0.858；
3 由经验丰富的腹部影像专科医师进行双人复核阅片，减少主观判读差异。
难点4 N分期淋巴结定性困难
转移性淋巴结与反应性炎性肿大淋巴结在影像上难以鉴别，两者均可表现为淋巴结肿大、边缘模糊或强化明显。传统上以淋巴结短径>10 mm作为转移的判断阈值，但这一标准存在显著局限性——微小淋巴结转移经常存在，而炎性淋巴结也可能超过此径线。更复杂的是，转移淋巴结成团或紧贴胃壁时，准确评估更加困难。此外，胃癌的新辅助化疗后，淋巴结形态和强化特征发生改变，进一步增加了N分期再评估的难度。
应对策略
1 除大小外，综合评估淋巴结形态（圆形/椭圆形、边缘不规则）、强化模式及DWI信号，提高定性准确性；
2 ⁶⁸Ga-FAPI PET/CT对淋巴结转移的检出灵敏度高，研究显示在胃癌原发灶检测中灵敏度可达100%，且不受组织学亚型影响；
3 对于新辅助化疗后的再分期，需结合治疗前基线影像和疗效反应综合判断，避免单独依赖淋巴结短径。
难点5 良恶性病变鉴别
多种非肿瘤性病变可模拟恶性肿瘤表现，构成影像鉴别的重要陷阱。这些模拟病变主要包括：炎症性病变（胃炎、憩室炎、结核）、感染性肉芽肿（放线菌病、诺卡菌病）、硬化性肠系膜炎、子宫内膜异位症，以及术后肉芽组织增生和放疗后纤维化等。影像科医生需熟悉这些模拟病变的影像谱系，结合临床病史、实验室检查及必要的随访复查，避免误诊导致不必要的手术或治疗。
应对策略
1 建立模拟病变的影像谱系知识库，作为日常阅片的参考对照；
2 结合肿瘤标志物及炎症指标进行综合分析，必要时行短期（4–6周）随访复查，观察病灶动态变化；
3 对疑难病例组织多学科诊疗（MDT）讨论，整合临床、影像、内镜及病理信息。
难点6 非典型表现与隐匿转移的影像识别困境
上述五类难点覆盖了消化系统肿瘤影像评估中的共性问题，而以下三类特殊场景则因病变本身的“隐匿性”构成了更具挑战性的个案困境。
01 腹膜转移
腹膜转移是胃癌、结直肠癌等常见的转移方式，但其影像检出极具挑战性。小肠蠕动、肠腔内容物以及呼吸运动导致的伪影，常使CT或PET/CT难以分辨小的腹膜种植灶。¹⁸F-FDG PET/CT的灵敏度受限于病灶内具有高糖酵解活性的肿瘤细胞数量——当微小转移灶（尤其直径<5 mm）的细胞数低于10⁷时，往往无法被有效探测。⁶⁸Ga-FAPI PET/CT因肠壁无明显生理性摄取、背景信号低，对腹膜转移的检出率可达91.7%，远优于¹⁸F-FDG的41.7%。
应对策略
1 采用⁶⁸Ga-FAPI PET/CT替代或补充FDG PET/CT，其低背景活性和高肿瘤-背景比可显著提高腹膜微小种植灶的检出率；
结合DWI序列和腹盆腔薄层增强CT，弥补传统CT对腹膜病变的敏感度不足；
由熟悉腹膜转移典型分布部位（膈下、大网膜、肠系膜、Douglas窝）的影像医师进行重点阅片。
2 利用影像组学模型辅助T分期判断，研究显示基于原发灶及瘤周的机器学习模型（如随机森林）预测脉管浸润的AUC可达0.821-0.858；
3 由经验丰富的腹部影像专科医师进行双人复核阅片，减少主观判读差异。
02 鉴别HCC与非HCC恶性肿瘤
约40%的HCC不具有典型影像学特征（动脉期强化+廓清），与肝内胆管癌、混合型肝癌等的鉴别是临床难点。LI-RADS的LR-M类别虽旨在标识非HCC恶性肿瘤，但研究显示仍有17%–29% 的HCC被归入此类，凸显了影像鉴别的困难。肝内胆管癌常表现为动脉期边缘强化、延迟期中心渐进性填充，伴有相应肝内胆管扩张；混合型肝癌则兼具HCC和胆管癌的双重影像特征，鉴别尤为困难。
应对策略
1 严格遵循LI-RADS分级体系，结合增强CT/MRI多期动态扫描进行综合判读；
2 对LR-M或不确定病变，建议行超声造影Kupffer期定量参数分析或肝胆特异性对比剂（如Gd-EOB-DTPA）MRI，提高鉴别诊断的客观性；
3 必要时行穿刺活检明确病理。
03 转移性病变的识别
胃癌可通过血行、直接侵犯或淋巴途径发生转移，罕见情况下可发生Schnitzler转移（胃癌转移至直肠）。胃癌术后发生的直肠转移需与原发性结直肠癌鉴别，尤其当两者病理类型均为腺癌时存在极大困难，需结合原发肿瘤病史、免疫组化及分子病理特征综合判断。
应对策略
1 完整采集原发肿瘤病史及治疗经过，对任何新发病灶保持转移可能性的临床警觉；
2 对于难以鉴别的新发孤立病灶，建议行穿刺活检或PET/CT功能成像辅助判断；
3 多学科讨论时纳入病理科医师，结合免疫组化标志物（如CK7/CK20/CDX2等组织来源特异性标记）进行综合研判。
02.
疗效评估中的差异与误判
述六大难点聚焦于基线（治疗前）评估阶段。而在治疗后的随访中，这些难点往往会被进一步放大和复杂化，形成了疗效评价层面的特殊困境——传统的实体瘤疗效评价标准（RECIST）以肿瘤大小变化为核心，在消化系统肿瘤中常显“水土不服”[9]。
1 消化系统肿瘤疗效评估差异基本原因——边界、背景与标准对应匹配
基于RECIST 1.1标准评估逻辑而言，虽然其逻辑很简洁：选靶病灶，量最长径，随访比较，但是病灶境界清晰程度、背景对测量干扰影响和所选病灶代表整体肿瘤负荷变化是标准运用必要条件，但这些在消化系统肿瘤中都显著被感染、影响。
胰腺癌是最常见“边界问题”的极端体现者。胰腺导管腺癌在影像上常常表现为等密度、边界不清、不体现轮廓改变的病灶。一项汇总分析显示，在纳武利尤单抗新辅助治疗期间的胰腺癌患者中，不同阅片者对RECIST评估的kappa一致性低至0.0—0.37，意味着超出随机误差的一致性非常有限。
肝癌是“背景问题”的标准样本。 肝硬化背景下的再生结节、治疗后坏死、动脉期强化方式的改变，都可以让“肿瘤负荷是否增加”变成一个需要解读而非测量的判断。mRECIST正是为此而生。
胃癌原发灶则充分暴露了“标准错配”的问题。RECIST 1.1通常无法标定胃癌原发灶的评估——原发灶在治疗前常被归为“不可测量”或“非靶病灶”，而真正驱动治疗决策的腹膜转移、胃壁浸润深度，又不适用单径线表达。当一套标准无法容纳疾病最重要的表现维度时，阅片者之间的差异就不再是“测量误差”，而是“标准覆盖不到的地方，各自用经验填补”。
所以，消化系统肿瘤的影像评估不仅仅在“标记病灶、测量数据”，而必须明确病灶结构性质发生的变化表达的医学含义。
2 治疗后改变对影像判读的干扰
在肝癌或结直肠癌肝转移的局部治疗（如射频消融、放疗）后，肿瘤坏死区域可能长期存在，但在影像上并未出现明显的体积缩小。如果机械套用RECIST标准，会严重低估实际疗效。对于接受分子靶向治疗或局部治疗的富血供肿瘤（如肝细胞癌），缓解的肿瘤可能表现为囊性变、坏死和出血等形态学改变，而体积往往无明显缩小。
3 免疫治疗的独特挑战
免疫检查点抑制剂的应用日益广泛。约10%的患者可能出现“假性进展”——即影像上显示病灶增大或出现新病灶，但实际上是免疫细胞浸润导致的暂时性“炎性反应”，后续随访显示病灶会缩小。若此时按RECIST 1.1判定为“疾病进展”而停药，可能使患者错失有效的治疗机会。在消化系统肿瘤中，这一现象在胃癌和结直肠癌的免疫治疗中均有报道。iRECIST标准尝试将未确认的进展（iUPD）与已确认的进展（iCPD）区分开来，为免疫治疗疗效评估提供了更合理的框架。
所以，在独立影像评估CRO的日常工作中，IRC与研究中心分歧更多的不在于“错误”，而是两套评估系统在基线病灶选择、新病灶判定尺度、临界病例的归类上，做出了不同但各自有据可循的判断。
03.
总结与建议
——研究中心和IRC同步评估标准培训
研究评估工作开始前，独立影像评估CRO通常会组织研究中心和 IRC 独立阅片人，同步开展试验方案关键终点和细微差别、评估标准应用培训，并用练习病例对其操作尺度，重新集合讨论分歧。真正做到“先独立判断、再公开分歧”这个顺序——它让隐性尺度变得可见，而不是等到试验数据锁库后才在差异表里显现。
——降低个人经验差异
针对特定适应症高频分歧点进行评估章程可操作的约定，而非全部凭借个人经验替代解释。 比如：胰腺癌边界不清的病灶，需要约定“测量时是否纳入强化边缘”“长毛刺如何处置”；肝癌mRECIST需要明确“动脉期强化区的界定采用什么窗宽窗位”；新病灶需要区分“明确”与“疑似”，并在系统中记录状态转变的时间。这些约定不消除判断，但它们把判断从“每个人心里的默认值”变成“章程里可以追溯的规则”。
结语
消化系统肿瘤的影像学评估是多学科联合诊疗的关键环节，虽然长期被标定位判断“主观性强”的领域，同时在临床试验和临床实践中也真实也面临解剖生理干扰、早期病变隐匿、分期判定困难、良恶性模拟、非典型表现与隐匿转移识别困难、疗效评估困境等，但并不代表我们“只能接受差异”。随着医学影像、生物标志物等医学技术的不断发展，这些评估难点正在逐步被攻克。我们更需要的是通过诊疗、科研经验提升感知，做到更好的“看到”，依靠标尺的校准和约定，真正实现准确一致的判断，精进“看清”。
有奖互动
这六个难点单拎出来，每一个都有办法应对。在您的项目里，最常卡住的是哪一步？留言写下您遇到过的情形，下篇我们从这些真实的难点里挑几个，逐条讲清楚怎么处理。
下篇预告
《消化系统肿瘤影像评估的应对策略与标尺校准》——六大难点逐条给出路径。
参考文献：
阿尔茨海默病协会多学科工作组，La Joie R, Cummings JL, Dage JL, Galasko D, Ikonomovic MD, Karikari TK, Landau SM,
[1] Hao L, et al. Enhancing postoperative recurrence assessment in gastric and colorectal cancer patients with intraperitoneal fluorouracil implants: overcoming the diagnostic challenge of fluorouracil implant-related tumor-like lesions. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery, 2025; 15(9): 7774-7787.
[2] Correlation between Tomographic and Histopathological Staging in Upfront Resected Gastric Cancer: Enhancing Diagnostic Accuracy in the Era of Perioperative Therapy. Journal of Gastrointestinal Cancer, 2025; 56(1): 123.
[3] 基于原发灶及瘤周影像组学特征构建机器学习模型预测胃癌脉管浸润的价值. 国际医学放射学杂志, 2025; 48(2): 139-145.
[4] Kalra S, Jain Y, Venkatachalam M, et al. Diagnostic performance of ⁶⁸Ga-FAPI-46 PET/CT in gastric adenocarcinomas: A retrospective analysis. Indian Journal of Nuclear Medicine, 2025; 40(Suppl 1): S15.
[5] FAPI radiopharmaceuticals in nuclear oncology and theranostics of solid tumours: comparison between FAPI-X PET/CT and [¹⁸F]FDG PET/CT in digestive malignancies. Annals of Nuclear Medicine, 2025.
[6] Survival benefit of ⁶⁸Ga-FAPI PET/CT staging for prognostic assessment in gastric and colorectal cancer compared with CE-CT and ¹⁸F-FDG PET/CT: a single-center retrospective study. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2026.
[7] LI-RADS v2018 ancillary features and LR-M categories: diagnostic performance in differentiating non-HCC malignancies from HCC. Journal of Hepatocellular Carcinoma, 2024; 11: 123-135.
[8] Kupffer phase echo level ratio in contrast-enhanced ultrasound for differentiating malignant liver tumors. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery, 2025.
[9] Castagnoli F, Mencel J, Ap Dafydd D, et al. Response Evaluation Criteria in Gastrointestinal and Abdominal Cancers: Which to Use and How to Measure. Radiographics, 2024; 44(5): e230047.
[10] iRECIST: a guide to response evaluation criteria in immunotherapy. Cancer Imaging, 2024; 24(1): 45.
Llibre-Guerra JJ, Mummery CJ, Ossenkoppele R, Price JC, Risacher SL, Smith R, van Dyck CH, Carrillo MC. Treatment-related amyloid clearance (TRAC): a framework to characterize patients in the era of anti-amyloid therapies. Alzheimers Dement. 2025;21(11):e70997. doi: 10.1002/alz.70997. PMID: 41298245; PMCID: PMC12657122.
临影医药
临影医药（有临医药全资子公司）成立于2017年，总部位于上海，是专注于独立评审中心（IRC）业务的第三方独立医学影像CRO，为创新药物临床研究提供第三方独立影像评估服务，保障临床试验结果客观、科学，助力临床试验推进与注册审批，加快新药上市进程。
