脑卒中临床试验的影像评估（一）：面向独立影像评估（IRC），适应症怎么选，影像终点怎么定？

摘要｜脑卒中试验的影像策略，决定成败的关键并非选择先进影像检查，而是在于科学方法的严谨性与一致性。缺血性与出血性卒中的发病机制、不同周期病理生理变化存在关键差异，针对不同周期，如超急性期、急性期、亚急性期、慢性期四个时间窗对应的影像评价目标也不一样。本文按药企研发视角，把适应症定位与影像学终点指标这两层决策拆开讲清楚。

脑卒中是全球第二大死因，也是导致成人长期残疾的首要原因。在中国，每年新发脑卒中患者约250万，且发病率呈年轻化趋势。对制药企业而言，脑卒中治疗领域蕴藏着巨大的未满足临床需求和市场机遇，但同时也面临着独特的研发挑战。

影像学在脑卒中疾病诊疗领域中地位超然。作为临床试验成功的「秘钥」重要组成部分，它不应该只是疗效评价末端的一个指标，而应该被提升至贯穿试验设计、患者入组、疗效评价全流程的、标准化的量化生物标记物。

本文从适应症定位与影像学终点指标两个维度，为药企在脑卒中临床试验领域的项目立项提供参考。

01
「对症下药」：
卒中影像研究的精准定位

01 缺血性脑卒中 vs 出血性脑卒中

脑卒中主要分为缺血性（约85%）和出血性（约15%）两大类，两者的病理机制、治疗策略和影像评估方法截然不同。试验设计需明确：影像评估必须直接服务于特定干预措施的验证目标。

卒中影像研究小组（Stroke Imaging Research，STIR）提出的「治疗相关急性影像靶点」概念正是此意——它要求影像指标必须与治疗的作用机制紧密挂钩。

缺血性脑卒中是目前药企研发的主战场，急性期治疗以血管再通为核心，包括静脉溶栓（rt-PA）和机械取栓。治疗相关急性影像靶点在这一领域的价值集中体现在三方面：

大血管闭塞（LVO）的判断
确认治疗靶点，利用影像学评价体现取栓术的疗效。

小梗死核心
评估可挽救组织的基础。通过 CT 及灌注成像（CTP）或 MRI-DWI/PWI 等序列，ASPECTS 指导病例纳入评估，精准定量提供血流动力学数据。

灌注-核心不匹配（缺血半暗带）
评估存在可获益的濒危组织。通过 CTP 或 MRI-DWI/Flair/PWI 识别，使治疗选择的核心问题从「时间窗」变成「组织窗」，判断依据由「发病多久了」转变为「还剩下多少可挽救组织」。

这一指标还承担预后预测功能：核心梗死体积与功能预后密切相关。

出血性脑卒中（主要是脑出血）的研发相对空白，竞争压力较小。影像学评估重点在于血肿体积监测、血肿扩大预测及周围水肿评估。

02 时间窗细分策略

根据发病时间，缺血性脑卒中可细分为四个阶段。每个阶段对应不同的治疗策略和影像评估重点：

【策略建议】对于新进入者，亚急性期的神经保护治疗可能是差异化竞争的最佳切入点，避开超急性期再通治疗的激烈竞争。

03 特殊人群与合并症

醒后卒中：MRI-DWI/FLAIR 不匹配成为关键筛选工具。

轻型卒中（NIHSS ≤5）：需要更敏感的影像终点来捕捉疗效信号。

合并小血管病：脑白质病变负荷可能影响药物响应。

02.
影像生物标志物与终点指标：
从传统终点到精准量化

1 传统影像学终点的局限性

改良 Rankin 量表（mRS）虽然是临床结局的金标准，但存在主观性强、样本量需求大、受基线差异影响等局限。

影像学终点可以提供更客观、更早读出的疗效信号，经由独立影像评估（IRC）统一判读，成为现代卒中临床试验不可或缺的组成部分。

2 核心影像学终点推荐

以下汇总了脑卒中临床试验中常用的影像学评估维度及其应用场景：

3 前沿影像生物标志物

结构影像

• 白质纤维束完整性（DTI）：评估皮质脊髓束损伤，预测运动功能恢复。
• 脑网络连接（rs-fMRI）：评估默认模式网络、运动网络的功能重组。

分子影像

• PET 神经炎症成像（TSPO）：评估小胶质细胞激活，适用于抗炎药物。
• 淀粉样蛋白/PET：鉴别卒中与淀粉样血管病。

AI 辅助量化

• 自动化梗死体积分割（如 RAPID、Brainomix e-Stroke）。
• 影像组学（Radiomics）：从影像中提取高通量特征，预测治疗响应。

4 临床试验设计建议

II 期探索性试验

• 以影像学终点为主要终点（如梗死体积增长抑制）。
• 采用中心影像判读（Central Reading），即由独立影像评估（IRC）机构统一阅片，确保一致性。

III 期确证性试验

• 影像学终点作为次要终点或支持性终点。
• 建议与临床终点（mRS）联合使用。
• 预设影像亚组分析，识别最优获益人群。

小结

脑卒中影像评估的第一道决策，是选对适应症与时间窗——这决定了后续影像终点是否具备可解释性。第二道决策，是把「影像看到了什么」翻译成「这个终点能验证药物的什么作用机制」。

当影像指标真正与干预机制对齐，影像学终点才有可能从探索性工具走向可被监管接受的证据。

影像终点的选择最终能否落地，取决于阅片环节能否把标准执行到位。这是下一篇要讲的内容。

下篇预告

脑卒中临床试验的影像评估（二）—— 盲态中心影像阅片体系、标准化操作流程与项目风险管控

常见问题

Q 脑卒中临床试验的影像终点应该选什么？
取决于适应症与时间窗。缺血性卒中关注 ASPECTS、灌注-核心不匹配、最终梗死体积与出血转化；出血性卒中关注血肿体积变化、血肿扩大率与周围水肿。急性期以再通类指标为主，亚急性期可用梗死体积进展与水肿监测，慢性期则看脑结构重塑与功能连接。

Q 影像学终点能替代 mRS 吗？
目前不能单独替代。FDA/EMA 尚未正式认可影像学替代终点用于卒中药物注册。实践中的通行做法是：II 期以影像学终点作为主要终点快速验证机制，III 期则与临床终点（mRS）联合使用，构建完整证据链。

Q mRS 已经用了这么多年，为什么还要引入影像生物标志物？
mRS 主观性强、样本量需求大、且易受基线差异影响。影像学终点提供的是客观、可量化、可重复的信号，且读出时间更早，在样本量受限的探索性试验中优势明显。

临影医药

临影医药（有临医药全资子公司）成立于2017年，总部位于上海，是第三方独立医学影像CRO (Independent Review Committee, IRC)，为创新药物临床研究提供第三方独立影像评估服务，确保试验结果的客观性和科学性，加速临床试验、注册审批的进程，助力新药上市。