多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。

随着新药的不断问世，MM临床试验数量也逐渐增多，疗效评估在MM临床试验中是至关重要的一部分。目前，MM的疗效评估仍然采用国际骨髓瘤工作组（IMWG）2016标准。2024年，中国临床肿瘤学会（CSCO）骨髓瘤专家委员会和中国抗癌协会（CACA）血液肿瘤专业委员会组织相关专家组制定了《多发性骨髓瘤疗效评估与微小残留病监测中国指南（2024 年版）》，为MM的疗效评估提供全面参考。

MM的疗效评估相对于实体瘤和其他血液肿瘤更为复杂，主要基于血、尿单克隆免疫球蛋白（M蛋白）的测定，结合骨髓中浆细胞数量及全身影像学等指标，具体如下：

在IMWG原文指南中，疗效评估标准下方注释（e336页）和讨论的内容（e340页）中，有很多补充说明的信息，这些信息在MM疗效评估过程中是很关键的、不容忽视的细节内容。下面列举了几个比较常见且比较重要的细节问题，并举例进行说明。

一、疗效评估注意事项及举例

1. 可测量病灶的定义：是满足以下任一条件

• 血清M蛋白浓度≥10 g/L（或1g/dL，注意单位）；
• 尿M蛋白≥200 mg/24 h；
• 血清游离轻链比值异常（<0.26或>1.65），且受累轻链浓度≥100 mg/L（或10 mg/dL，注意单位）。

需要注意的是，如果PR或MR是终点指标，患者在基线时必须有可测量的病灶，如果基线没有可测量的病灶，则只能评估CR及以上或疾病进展（PD）。在MM早期临床试验中，入组的人群一般要求至少有一个可测量病灶，部分临床试验中也把血清M蛋白浓度≥5 g/L作为可测量病灶的标准。

2. 判断治疗效果时，应选择距开始治疗时间最近的时间点作为基线

举例：MM临床试验中，可能筛选期和基线期会有两次血/尿疗效指标结果，如筛选期血清M蛋白为15g/L，基线期血清M蛋白为18g/L，则以基线期18g/L（距离给药最近的一次）的结果作为后续疗效评估的基线值。

3. 血清游离轻链（FLC）水平只有在血清和尿M蛋白水平均不可测量时才可用于疗效评估（如果基线存在血M蛋白和/或尿M蛋白，可不用评估FLC的变化）

举例：如受试者基线血清M蛋白为4g/L，24h尿M蛋白30 mg/24h，血清游离轻链κ为600mg/L（受累轻链），λ为120mg/L，前两项指标均不可测量，则后续疗效评估只需评估受累和非受累轻链差值和比值的变化。

4. 若血清M蛋白和尿M蛋白均可测量（此时无需评估血游离轻链的变化），则应同时使用这两个指标进行疗效评估，疗效的判断以两者中改善程度较低者为准

举例：如受试者基线血清M蛋白为15g/L，24h尿M蛋白为500 mg/24h，这两个指标均可测量。经治疗后，血清M蛋白降低≥90%，符合VGPR的标准，但是24h尿M蛋白<200 mg/24h且＞100mg/24h，符合PR的标准，则总体疗效评估应以改善程度较低者为准，评估为PR。

5. 只有一项可测量的患者，后续疗效评估中仅根据相应M蛋白评估，但需确定是否达到非常好的部分缓解（VGPR）或CR时，要求两者均符合相应要求。如果一个在基线时不可测量的指标达到进展标准，则疗效评估应为PD（对于基线时血或尿M蛋白可测量的患者，不能仅通过血清FLC升高来确定疾病进展）

举例：如受试者基线血清M蛋白为4g/L，24h尿M蛋白600 mg/24h，只有24h尿M蛋白是可测量指标，那么后续疗效评估就以尿M蛋白的变化为准。经治疗后，尿M蛋白减少≥90%或降至<200 mg/24h，符合PR标准，即评估为PR，无需评估血清M蛋白指标变化多少。如果尿M蛋白降至<100 mg/24h，达到VGPR标准，那么要求血清M蛋白也需要满足VGPR，即降低≥90%或检测不到。但是如果血清M蛋白升至10g/L，达到进展标准，那总体疗效评估应为PD。

6. 受试者疗效评估级别不能降低，除非达到疾病进展标准

举例：如受试者基线血清M蛋白为4g/L，24h尿M蛋白定量600 mg/24h，经治疗后，尿M蛋白减少降至<100 mg/24h，符合VGPR标准，如果后续治疗后尿M蛋白升至120 mg/24h，符合PR的标准，但是未达疾病进展标准，则疗效评估仍然为VGPR。

二、其他需要注意的问题

1. IMWG原文指南中，对于微小缓解（MR）的定义：若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤缩小≥50%，而国内指南中，则要求浆细胞瘤缩小25%～49%。
2. 为减少疗效评估的误差，血液/尿疗效评估指标需进行至少两次连续评估，两次评估的具体间隔时间无特殊要求。需要获取两份独立样本，测试结果不能仅基于单个样本的拆分。
3. 在IgA型或IgD型MM中，定量免疫球蛋白测量是疗效评估的首选方法，以此替代血清M蛋白的测定，但必须确保检测前后的方法保持一致。
4. 基线时记录的软组织浆细胞瘤需要持续监测，如果不进行监测，患者将被视为无法评估。
5. 判断治疗有效对骨病灶影像学检查不作要求，但如果进行了影像学检查，需要没有骨病进展或新发损害的证据。
6. 骨髓检查不需要重复，仅对于可能达到CR的患者需进行骨髓检查，包括骨髓涂片和/骨髓活检以及微笑残留病灶（MRD，确认是否符合sCR）。如果患者同时进行骨髓涂片和骨髓活检，应以两者中较高的数值确定骨髓中浆细胞的比例。

参考文献

[1]. Kumar S, Paiva B,et,al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2016 Aug;17(8):e328-e346.

[2]. 中国临床肿瘤学会（CSCO）骨髓瘤专家委员会，中国抗癌协会（CACA）血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组.多发性骨髓瘤疗效评估与微小残留病监测中国指南（2024 年版）. 中华血液学杂志2024年12月第45卷第12期.

撰写：白丹丹

审核：李晓梅