非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌最常见的类型，其中约70%的患者确诊时已处于晚期（IV期）。随着靶向治疗和免疫治疗的突破，晚期NSCLC的治疗已进入个体化精准时代。本文结合最新临床指南，梳理晚期NSCLC患者的治疗策略及不良反应管理要点。
01.治疗选择：精准分型是关键
晚期 NSCLC 患者的一线治疗
1.非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗
- EGFR 敏感基因突变患者 ：这类患者的一线治疗首选 EGFR-TKI。目前有多种药物可供选择，如奥希替尼、阿美替尼等。这些药物具有较好的疗效和耐受性。对于 PS 评分为 2 分以下的患者，也可考虑化疗联合吉非替尼等方案。若患者在一线化疗过程中发现 EGFR 敏感基因突变，可根据具体情况选择完成化疗后再换用 EGFR-TKI，或中断化疗开始靶向治疗。
- ALK 融合基因阳性患者 ：可选择的药物有洛拉替尼、恩沙替尼等。同样，若在一线化疗过程中发现该融合基因阳性，可依据患者状况决定是完成化疗后换用靶向治疗还是中断化疗开始靶向治疗。
- ROS1 融合基因阳性患者 ：推荐使用克唑替尼或恩曲替尼等药物。患者也可选择含铂双药化疗或含铂双药化疗联合贝伐珠单抗的方案。
- 其他少见突变患者 ：如 MET14 外显子跳突、BRAF V600 突变、RET 融合基因阳性等患者，也有相应的靶向药物可供选择，如谷美替尼、达拉非尼联合曲美替尼、塞普替尼等。
2.非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗
对于 PD-L1 表达阳性（≥ 1%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗，尤其是 PD-L1 高表达（≥ 50%）患者获益更明显。PS 评分 0 - 1 分的患者，推荐培美曲塞 + 铂类 + 帕博利珠单抗化疗等方案；PS 评分 2 分的患者，建议单药化疗；PS 评分 3 - 4 分的患者，一般不建议使用细胞毒类药物化疗，可采用最佳支持治疗或参加临床试验。
3.鳞状细胞癌患者的治疗
- 驱动基因阳性患者 ：参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者治疗方法。
- 驱动基因阴性患者 ：对于 PD-L1 高表达（≥ 50%）的患者，可单药使用帕博利珠单抗或阿替利珠单抗。PS 评分 0 - 1 分的患者，可选择紫杉醇 + 卡铂 + 帕博利珠单抗化疗等方案；PS 评分 2 分的患者，推荐单药化疗；PS 评分 3 - 4 分的患者，建议采用最佳支持治疗或参加临床试验。
晚期 NSCLC 患者的二线及后线治疗
二线及后线治疗应首先积极鼓励患者参加新药临床试验。
1.非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗
- EGFR 驱动基因阳性患者 ：若一线未使用 EGFR-TKI，二线治疗时应首先使用。对于一线使用 EGFR-TKI 后疾病进展的患者，根据进展类型分为寡进展型和广泛进展型，分别给予相应的治疗方案。三线治疗可考虑单药化疗或在无禁忌证的情况下使用安罗替尼。
- ALK 融合基因阳性患者 ：若一线未使用 ALK-TKI，二线治疗时建议首先使用。对于一线克唑替尼治疗出现疾病进展的患者，根据进展情况选择相应的治疗方案。三线可使用安罗替尼。
- ROS1 融合基因阳性患者 ：一线接受克唑替尼治疗后进展者，可选择恩曲替尼或含铂双药化疗。三线推荐使用安罗替尼。
- RET 融合基因阳性患者 ：一线铂类化疗进展后可使用普拉替尼、塞普替尼。
- NTRK 融合患者 ：初始治疗进展后可使用恩曲替尼、拉罗替尼。
2.非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗
PS 评分 0 - 2 分的患者，若未接受过免疫治疗，二线治疗可使用纳武利尤单抗等。也可选择多西他赛等单药化疗。PS 评分 > 2 分的患者，二线及后线建议最佳支持治疗。三线可在无禁忌证的情况下使用安罗替尼。
3.鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗
对于 EGFR 敏感基因突变的Ⅳ期鳞状细胞癌患者，若一线未使用 EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用。后续治疗可参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗方案。
4.鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗
PS 评分 0 - 2 分的患者，若未接受过免疫治疗，二线治疗可使用纳武利尤单抗等。也可选择多西他赛单药化疗。PS 评分 > 2 分的患者，二线及后线建议最佳支持治疗。三线可在无禁忌证的情况下使用安罗替尼。
02.不良反应预防管理：科学应对，提升生活质量
皮肤反应：从皮疹到甲沟炎
- 防晒：出门前30分钟涂抹SPF≥30的防晒霜，避免暴晒。
- 保湿：每日使用无香精润肤霜，洗澡水温不超过40℃。
- 指甲保护：穿宽松鞋袜，修剪指甲避免过短，甲沟炎早期可用碘伏消毒+抗生素软膏（如百多邦）。
- 中医调理：金银花、苦参煎水冷敷皮疹部位；瘙痒明显时可试用荆防四物汤（需中医师指导）。
消化系统不适：腹泻与肝损伤
- 饮食调理：避免乳制品、辛辣食物，选择香蕉、米饭等低纤维饮食。
- 药物管理：轻度腹泻用蒙脱石散，持续48小时以上需口服洛哌丁胺（首次4mg，后续每腹泻1次服2mg）。
- 监测与就医：治疗期间每月监测转氨酶，出现食欲减退、皮肤发黄立即就医。
- 中医辅助：肝损伤患者可遵医嘱使用异甘草酸镁注射液或茵陈蒿汤调理。
口腔健康：警惕粘膜炎
- 口腔卫生维护：治疗前处理龋齿、牙周炎，佩戴活动假牙者需每日清洁。
- 日常护理：每日用软毛牙刷+含氟牙膏刷牙2次，餐后使用4%碳酸氢钠漱口水。
- 止痛措施：疼痛剧烈时可用2%利多卡因含漱液止痛。
- 中医推荐：康复新液含漱促进黏膜修复，或含服西瓜霜喷雾。
致命风险：间质性肺病（ILD）
- 症状警惕：干咳、活动后气促、发热，尤其用药1-3个月内出现需警惕。
- 紧急处理：立即停药并就医，胸部CT检查明确诊断。
- 治疗措施：糖皮质激素冲击治疗（如甲泼尼龙500mg/日静脉滴注）。
- 高危人群监测：吸烟者、既往肺部放疗患者需每2个月复查肺部CT。
其他常见问题
- 眼部干涩：人工泪液缓解，避免长时间用眼。
- 营养支持：腹泻期间口服补液盐，肝功能异常时补充维生素B族。
- 心理调节：加入患者互助群，每周记录症状变化便于医患沟通。
03.总结与展望
晚期NSCLC的治疗选择通过近年来的持续发展，已经变得更为精确和多样化。由于不同患者的情况具差异性，临床决策需基于具体的基因表达和身体状态制定个体化方案。合理的方案选择和良好的不良反应管理是提升患者生活质量和生存时间的关键。通过多学科的协作为晚期肺癌患者争取更长生存期和更高生活质量。
参考资料：
[1] 中华医学会肿瘤学分会.中华医学会肺癌临床诊疗指南(2024版)[J].中华肿瘤杂志, 2024, 46(09):805-843.
[2] 吴彬.如何预防与应对肺癌靶向治疗中的不良反应[C]//2024年健康大湾区科普论坛暨第六期健康科普作品征集活动作品集.2024.
[3]中国抗癌协会肺癌专业委员会.EGFR-TKI不良反应管理专家共识[J].中国肺癌杂志, 2019.
撰写：单秋月
审核：武亚玲
