在肿瘤治疗领域，疗效评估是指导治疗方案调整、预测患者预后及推动新药研发的关键环节。传统的基于解剖结构的疗效评价标准（RECIST标准）虽在临床应用中发挥了重要作用，但其局限性也日益凸显，尤其是在评估肿瘤代谢活性变化方面显得力不从心。随着分子影像技术的飞速发展，PET/CT（正电子发射断层扫描/计算机断层扫描）以其独特的代谢成像优势，为肿瘤疗效评价提供了新的视角。在此背景下，PERCIST（Positron Emission Tomography Response Criteria in Solid Tumors，实体瘤PET疗效评价标准）应运而生，成为肿瘤疗效评价领域的一颗璀璨新星。本文将对PERCIST评估方法与标准进行全面解析。

一、PERCIST的诞生背景与意义

1.1 传统疗效评价标准的局限性

自20世纪70年代WHO首次提出实体瘤疗效评价标准以来，该标准在指导肿瘤治疗、评估治疗效果方面发挥了重要作用。然而，随着肿瘤学研究的深入和临床实践的积累，WHO标准的局限性逐渐显现。例如，该标准未明确规定最小病灶的大小及测量病灶的数量，导致不同研究组之间的评价结果存在差异；同时，它未能充分考虑淋巴结转移灶和已在临床广泛应用的CT、MRI影像信息，使得评价结果缺乏一致性和可比性。

为了克服WHO标准的不足，1999年EORTC（欧洲癌症研究与治疗组织）首次提出了采用18F-FDG PET评价肿瘤治疗疗效的标准，即EORTC标准。该标准首次将PET影像信息纳入疗效评价体系，为肿瘤疗效评价提供了新的思路。然而，EORTC标准也存在一些缺陷，如采用体重校正的SUV（标准化摄取值）存在重复性差、变异大等问题，且缺乏严格的定量要求。

1.2 PERCIST的提出与发展

基于EORTC标准的不足和临床实践的需求，2009年Wahl等人在《Journal of Nuclear Medicine》上发表了PERCIST 1.0标准，标志着实体瘤PET疗效评价进入了一个新的阶段。PERCIST标准不仅引入了瘦体体重校正的SUV（SUL，标准化摄取值校正瘦体体重），消除了脂肪对计算18F-FDG摄取的影响，还采用了SUL峰值（SULpeak）作为评价指标，提高了评价的准确性和重复性。随着临床实践的积累和研究的深入，PERCIST标准不断得到完善和发展。目前，PERCIST已成为肿瘤疗效评价领域的重要标准之一，被广泛应用于临床试验和临床实践中。

二、PERCIST评估方法详解

2.1 PERCIST的基本原则

PERCIST标准基于肿瘤对18F-FDG的摄取程度来评估治疗效果，其核心原则包括：

• 定量评估：通过测量肿瘤病灶的SULpeak值，实现疗效的定量评估。
• 代谢变化为主：重点关注肿瘤代谢活性的变化，而非单纯依靠肿瘤大小的改变。
• 可比性：确保不同时间点PET图像的可比性，以准确反映治疗效果。
• 标准化：制定严格的图像采集、处理和分析流程，确保评价结果的标准化和一致性。

2.2 PERCIST的图像质控要求

为确保PET图像的质量和可比性，PERCIST标准对图像采集和处理提出了严格要求：

• 背景活动测量：在每次检查中，需测量右肝叶或胸部降主动脉血池的SULmean值作为背景参考。右肝叶VOI（感兴趣区）为直径3cm的球形区域，避开中央胆管、大血管及肉眼可见的转移灶；若肝部有病变，则以胸部降主动脉血池作为背景，VOI为直径1cm、长度2cm的柱体。
• 注射到成像时间：基线检查与随访检查的注射到成像时间差应≤15分钟，且两次检查的注射到成像时间均应≥50分钟且≤70分钟，以减少因时间差异导致的SUL值变化。
• 设备一致性：使用相同的成像设备、采集协议、重建协议及软件版本进行检查，以确保图像质量的一致性和可比性。
• 剂量差异：基线检查与随访检查的注射剂量差异应≤20%，以减少剂量差异对SUL值的影响。

2.3 PERCIST的靶病灶选择与测量

• 靶病灶选择：每次检查时，需重新评估并筛选出SULpeak值最高的肿瘤作为靶病灶。靶病灶不必相同，但应能充分代表所累及器官的肿瘤代谢活性。
• 测量方法：采用直径1.2cm的球形VOI（相当于约1mL的体积）手动拖动至靶病灶的SULpeak值最高点，记录该点的SULpeak值。SULpeak值不一定出现在SUVmax（单像素最大标准化摄取值）的像素点上，甚至可能不包含此像素点。
• 最小可测量病灶：靶病灶的SULpeak值在基线检查时应≥（1.5×肝背景SULmean值+2×标准差），以确保治疗前后SUL值的变化能够在动态范围内被准确测量。

2.4 PERCIST的疗效评估标准

PERCIST标准将肿瘤疗效分为四个等级：

• 完全代谢缓解（CMR）：所有病灶的FDG摄取均低于肝脏/主动脉参考区，且无肉眼可见的代谢增高灶；与基线检查相比，无新增病灶。
• 部分代谢缓解（PMR）：与基线检查相比，靶病灶的SULpeak值下降至少30%且SUL绝对值下降至少0.8。
• 疾病稳定（SMD）：除CMR、PMR及疾病代谢进展（PMD）以外的状态。
• 疾病代谢进展（PMD）：与基线检查相比，靶病灶的SULpeak值升高至少30%且SUL绝对值上升至少0.8；或靶病灶的TLG（总病灶糖酵解）升高75%；或有新增病灶。

三、PERCIST标准在临床实践中的应用与挑战

尽管PERCIST标准在肿瘤疗效评估中显示出独特优势，但其应用也面临一些挑战：

• 图像配准问题：传统配准方法易受患者姿势、检查床设置等因素影响，导致配准失败。
• 靶病灶选择与测量：靶病灶的选择和测量受人为因素影响较大，不同阅片人之间可能存在差异。通过制定严格的靶病灶选择标准和测量流程，以及采用自动化测量工具，可以减少人为因素对评价结果的影响。
• 患者准备与给药：患者准备（如空腹、血糖控制）和给药（如注射剂量、注射时间）的差异可能影响SUL值的测量。通过制定标准化的患者准备和给药流程，可以确保SUL值测量的准确性和一致性。
• 设备差异与校准：不同成像设备之间的性能差异可能影响SUL值的测量。通过定期校准设备、统一采集协议和重建参数，可以减少设备差异对评价结果的影响。

四、PERCIST与RECIST的对比与融合

4.1 PERCIST与RECIST的异同点

PERCIST与RECIST作为肿瘤疗效评价领域的两大标准，各有其独特优势和局限性。RECIST标准基于肿瘤大小的改变来评估治疗效果，具有操作简便、易于推广等优点；但其无法准确反映肿瘤代谢活性的变化，尤其是在评估新辅助治疗、靶向治疗等疗效时显得力不从心。PERCIST标准则基于肿瘤对18F-FDG的摄取程度来评估治疗效果，能够更准确地反映肿瘤代谢活性的变化；但其操作相对复杂，对图像质量和设备性能要求较高。

4.2 PERCIST与RECIST的融合应用

在实际临床实践中，PERCIST与RECIST标准并非相互排斥，而是可以相互补充、融合应用。例如，在评估新辅助免疫化疗疗效时，可以同时采用RECIST标准评估肿瘤大小的改变，采用PERCIST标准评估肿瘤代谢活性的变化。通过综合分析两种标准的结果，可以更全面地评估患者的治疗效果和预后。此外，随着多模态影像技术的发展，PET/MRI等新型影像设备的出现为PERCIST与RECIST的融合应用提供了新的可能。PET/MRI结合了PET的代谢成像优势和MRI的高软组织分辨率优势，能够同时提供肿瘤的解剖结构和代谢信息。通过采用PET/MRI进行疗效评估，可以更准确地反映肿瘤的治疗效果和生物学特性。

撰写：芦鑫淼

审核：秦维伟